Hilfsmittelversorgung – Zahlen die Krankenkassen für Qualität?

„Krankenkassen ist der Preis wichtiger als die Qualität“ titelt die Wolfsburger Allgemeine Zeitung im Mai zum Thema Hilfsmittelversorgung und beruft sich dabei auf eine Anfrage der Gesundheitspolitikerin Maria Klein-Schmeink, MdB (Grüne): „Neue Vorgaben zur stärkeren Gewichtung qualitativer Zuschlagkriterien werden von den Kassen systematisch umgangen“, wird die Bundestagsabgeordnete zitiert. Und weiter heißt es, dass die Bundesregierung keine Interesse habe, die inhaltlichen Mängel im Sozialrecht zu beseitigen. Was ist dran an derartigen Aussagen?

Die Gesetzeslage ist eindeutig, oder?

Hilfsmittel sind Produkte, die den Erfolg einer Krankenbehandlung sichern, einer drohenden Behinderung vorbeugen oder eine bereits vorhandene Behinderung ausgleichen. Die Palette reicht von Windeln über Kompressionsstrümpfe, Schuheinlagen, Hörgeräten, Prothesen und Orthesen bis hin zu Pflegebetten, Anti-Dekubitus-Systemen, Rollstühlen und Beatmungsgeräten.

Im fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) heißt es in § 2 unter anderem: „Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.“ Ständig und für jeden Versicherten stets das neueste sowie beste Hilfsmittel - und damit eine High-Tech-Versorgung - mag man daraus lesen. Doch weit gefehlt, denn die Rechtsprechung in Deutschland legt oftmals einen andern Maßstab an. Nur wenn man aus dem „neuen und moderneren“ Hilfsmittel auch einen „umfassenden Gebrauchsvorteil“ ziehen kann, ist dies auch gegeben, so das Bundessozialgericht in zahlreichen Urteilen. Es käme auf den Einzelfall  an. Überhaupt wird der Einzelfall im Sozialrecht sehr hoch gelobt. Nicht jeder pflegebedürftige Mensch braucht ein Pflegebett. Doch wenn es der Erleichterung der Pflege dient, diese gar erst ermöglicht, dann ist im Einzelfall auch eine Versorgung gerechtfertigt. Leider findet sich dann keine verbindliche Aussage mehr zur Qualität der Produkte. 

Der Gesetzgeber macht es sich leicht!

Durch verbindliche Aufforderung in § 139 SGB V wird die Qualitätssicherung an die Krankenkassen selbst übertragen und der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen (GKV-SV) dazu verpflichtet, ein aktuelles und  systematisch strukturiertes Hilfsmittelverzeichnis zu erstellen. Und in Absatz 2 der gleichen Vorschrift wird ausgeführt, dass, soweit dies zur Gewährleistung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung erforderlich ist, im Hilfsmittelverzeichnis indikations- oder einsatzbezogen besondere Qualitätsanforderungen für Hilfsmittel festzulegen sind. Diese sollen auch Nutzungsdauer oder den Widereinsatz von gebrauchten Produkten regeln. Zudem sind auch die Anforderungen an die zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringenden Leistungen wie Beratung oder Einweisung zu regeln.  Alles in allem eine Aufgabe, die der GKV-Spitzenverband bislang mehr schlecht als recht vollzogen hat (siehe auch "Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz (HHVG) in Kraft – und nun?").

Krankenkassen sind ebenfalls in der Pflicht

Gemäß § 127 SGB V sind die Krankenkassen bzw. deren Verbände dazu verpflichtet, Verträge zu schließen,,um die Qualität der Versorgung sicherzustellen. Dabei haben sie durch die Leistungsbeschreibung eine hinreichende Auswahl an mehrkostenfreien Hilfsmitteln, die Qualität der Hilfsmittel, die notwendige Beratung der Versicherten und die sonstigen, zusätzlichen Leistungen sicherzustellen sowie für eine wohnortnahe Versorgung der Versicherten zu sorgen. Doch führt der Gesetzgeber im gleichen Atemzug auch an, dass eine wirtschaftliche Versorgung gesichert werden muss. Und dies wird von den Krankenkassen meist als „billig“ interpretiert und die Qualität rückt in den Hintergrund.

Dabei ist wirtschaftlich im Sinne des Gesetzes vielmehr als eine gute Kosten-Nutzen Relation zu sehen: Es muss ausreichend, d.h. punktgenau, nicht zu viel und nicht zu wenig, sowie zweckmäßig versorgt werden. Nur diese punktegenauen Versorgungen können im Einzelfall überhaupt wirtschaftlich sein. Dies ergibt sich aus § 12 SGB V. Damit ist aber wieder der Einzelfall, wie durch § 33 SGB V gefordert,  im Vordergrund und pauschale Versorgungen auf Basis eines schlechten Hilfsmittelverzeichnisses sind nicht zulässig, im Übrigen ebenfalls durch das Bundessozialgericht in ständiger Rechtsprechung bestätigt und in der verbindlichen Hilfsmittel-Richtlinie Gemeinsamen Bundesauschusses in §§ 6 und 7 festgehalten (https://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/13/).

Soweit die Theorie.

Die Versorgungssituation in der Praxis

In der Theorie sieht alles gut aus, die Qualität ist gesichert und sie wird bezahlt. Doch die Praxis zeigt, es bleibt viel zu tun. Die Aktualisierung des Hilfsmittelverzeichnisses gestaltet sich als mühseliges Projekt, die erhofften Verbesserungen stehen noch aus. Auch Verträge werden entgegen der gesetzlichen Vorgaben häufig auf Basis von Preisen und nicht von Qualitätsmerkmalen geschlossen und von individuellen Versorgungen ist nur zu träumen.

Insofern hat die Anfrage der Grünen-Fraktion den Finger in die Wunde gelegt.

Umso enttäuschender die Antwort der Bundesregierung dazu, denn die durch das Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz (HHVG) in 2017 geschaffenen Regelungen hätten „die Qualität der Hilfsmittelversorgung gesichert und entwickelt“ und man wolle den Umsetzungsprozess mit großer Aufmerksamkeit begleiten. Die Bundesregierung weist in ihrer Antwort mehrfach darauf hin, dass die gesetzlichen Rahmenbedingungen ausreichen. Ob dagegen von den Krankenkassen verstoßen werde, sei von den Aufsichtsbehörden zu klären.

Womit wir wieder beim Einzelfall wären: Melden Sie bekannte Probleme bei den Aufsichtsbehörden. Nur dann wird sich was zum Guten ändern.

 


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